產科真空吸引器之使用

失） （無過失） 1、真空吸引器使用之時機 ※按「免費視訊聊天真空吸引」手術，早在一八三一年即已具有雛形，當時使免費視訊聊天用之方式係在狀物內以火焰加熱，隨即將杯狀物吸附在人體免費視訊聊天上，嗣冷卻後即產生真空吸引之效果，此種方式與目前習見之免費視訊聊天民俗療法「拔 罐」類似，惟如何持續其真空效果，以及如免費視訊聊天何維持其吸引力，乃其嗣後改良之重點。 就分娩療程而言，免費視訊聊天常用之方式不外為自然生產及 剖腹生產（Cesarean免費視訊聊天 Section），而其中自然生產過程中，視情況 免費視訊聊天變化往往另有輔助儀器之使用，最常見者即為真空吸引器（V免費視訊聊天��即產生真空吸引之效果，此種方式與目前習見之民俗療法「拔 罐」類似，惟如何持續其真空效果，以及如何維持其吸引力，乃其嗣後改良之重點。 就分娩療程而言，常用之方式不外為自然生產及 剖腹生產（Cesarean Section），而其中自然生產過程中，視情況 變化往往另有輔助儀器之使用，最常見者即為真空吸引器（Vacuum Extraction）及產鉗（Forceps）。 而真空吸引器之使用有超越產鉗之趨勢，在美國，每年有五萬人次係以真空吸引器協助生產，其使用人次亦逐年增加，至於此二者何者為優，並無真確評比，惟就母體之安全性而言，真空吸引器較佔優勢。 上開二種儀器之使用，以目前醫療技術而言，均已相當成熟。通常而言，在決定是否以真空吸引器協助孕婦生產時，必須有下列條件：破水（ruptured membranes）；膀胱清空（empty bladder）；子宮頸充分擴張（full cervical dilation）；胎兒頭顱外露（an engaged fe-tal head）；沒有疑似胎盤骨盆不正情形（no suspicion of feto-pelvic disproportion）。 至於實施真空吸引手術時間之長短， 對於胎兒有無影響一節，美國在一九七○年代曾做過研究，在三萬六千個案例中，並未發現手術時間長短對於嬰兒之死亡率或罹病率有何直接影響（以上參酌Christian S Pope, DO著Vacuum Extrac-tion一文, http://www.emedicine.com/med/topic3389.htm）。 至於實施真空吸引手術時，其吸引力在兩百毫米汞柱之下均屬可接受之範圍，而利用真空吸引器協助生產之手術，其中約百分之八十五在四次或四次以下之吸引行為即可順利完成生產（美國統計資料），在美國，因使用真空吸引器協助生產致胎兒受傷或死亡之比例很低，約百分之○．一至百分之三左右，而常見之傷勢則為擦傷，然而此種傷痕在臨床醫學上並非重要，另外有部分人會有微血管出血狀況，例如瘀傷（bruise）或裂傷（laceration），但除非是嚴重之微血管出血，否則所謂之瘀、挫傷並無大礙。 本件原告之母於九十一年七月三十日到院分娩時，即有破水現象，其胎兒頭部已經外露，且子宮頸亦已充分張開（於同日十時三十分許），基於協助生產之角度，被告陳芳萍醫師選擇使用真空吸引器，並無不當之處。（臺灣臺北地方法院民事判決92年度醫字第7號（民國94年2月25日）。 ※按台大醫學院婦產部產科學之真空吸引生產文獻記載，真空吸引之使用方法為慢慢增加負壓，直至到達0.6-0.8kg/cm2相當於40-60cmHg保持這個壓力，順產道方向往後拉，如果拉拽超過５次，且時間超過15分鐘，則可視為真空吸引使用失敗等語。因上訴人之母於91年 7月30日到院分娩時即有破水現象，嗣後子宮頸已充分張開，上訴人頭部已經外露，基於協助生產之必要，被上訴人陳芳萍乃選擇使用真空吸引器，依證人即上訴人之母生產當時在現場協助施行手術之護理人員張惠美證稱：「當時在生產的過程，我是當流動小姐在旁協助，本件母親在外面用力的時候，已經可以看到寶寶的頭髮，當時醫師內診發現胎兒已經有水腫的情形，我有告知家屬這個狀況，因為產婦已經比較累了，而且已經看到寶寶的頭髮了，所以我們決定要進產房協助產婦生產，醫生認為胎兒已經水腫，再拖下去會不妥，所以決定用真空吸引器，來協助孕婦生產。我們真空吸引器儀器設定壓力為55到60，這是正常值，本件的產婦在生產的時候，真空吸引器還沒有升高到正常值的時候，寶寶就已經生出來了。」等語， 足見被上訴人陳芳萍於使用真空吸引器時時間短暫，壓力值在常規設定正常範圍內，並無違背技術成規，胎兒亦在短時間之內產出（證人張惠美證稱時間不到１分鐘，參同上筆錄），足見被上訴人陳芳萍斯時手術療程並無錯誤之處，上訴人指稱陳芳萍行為造成伊腦性麻痺病症云云，顯非有據。 查正常新生兒頭圍平均為 33-35.5公分，而上訴人出生時頭圍34公分在正常範圍，體重2816公克亦屬正常，接生記錄單亦載明其出生時之生命徵象APGAR計分為出生第1分鐘為 9分(滿分10分)、第5分鐘為 10分；另意識狀態評估依據「格拉 斯昏迷量法」，因為新生兒無法意識人、時、地而為表達並依令而行 ， 護 理 記 錄 單上記載上訴人出生時昏迷指數(E4V2M3)，E睜眼反應4分指自行能睜眼，V語言能力2分指會哭，M活動能力3分指對痛能肢體屈曲，足見當時上訴人並無腦部受傷之情事，有接生記錄單、護理紀錄單可稽（均見外 放證物）；又長庚醫院小兒科病歷Problem Oriented Sheet 記錄「PROM and large hematoma on head R/O vaccumcaputcephalohematoma（早期破水疑真空吸引造成頭部大血腫）」等語，乃針對上訴人轉至小兒科後發生陸續變化之懷疑，所謂「Problem Oriented Sheet」乃指病患出現狀況時，做出初步可能之懷疑（R/O）及當下之處置，並非結論，查其最後出院診斷為Subgaleal hemorrhage即帽狀腱膜下出血，有出院診斷可考（見原審卷第305頁）； 再依上訴人之母病歷中接生紀錄表（見外放證物）嬰兒特殊狀況欄（ Specialconditions of Baby）之記載， 上訴人被送到小孩加護病房係因產前已經破水超過24小時，上訴人在此種缺乏羊水浸潤狀況下，懷疑有其他傷害而送往加護病房觀察當可預期，並非如上訴人所言係受有高危險性創傷而被送往小兒科加護病房。進而言之，上訴人甫出生時於當日12時36分所檢測之血紅素指數 (HGB)13.4屬於正常，表示上訴人並無出血現象，反而係上訴人之凝血指數 (APTT)大於100，足見上訴人之凝血機轉異常，有檢測報告可稽，因小兒科醫師考慮輸血，故通知家屬並發病危通知，發病危通知予家屬乃因發現凝血機轉異常（APTT>100），擔心血腫擴大，經小兒科醫生發現胎兒心臟有雜音，安排心臟超音波檢查發現有先天性心房中隔未癒合及動脈導管未關閉心臟病，有超音波心電圖報告單可證（原審卷第61頁），經輸血後，血液檢查發現凝血機轉仍異常（部分凝血酵素元時間延長APTT：69），且血紅素（HGB）下降至5.6，有檢驗報告可參， 故小兒科醫師建議轉林口長庚醫院；嗣91年8月1日上訴人狀況已趨穩定（心跳速率145， 低血壓71/61），有紀錄可稽（見本院卷第168頁），上訴人家屬要求轉台大醫院，上訴人嗣後轉至台大醫院小兒科醫療亦認為上訴人之情況係因缺血性休克（hypovolemics hock） 所致，有臺大醫院出院病例摘要可稽。按醫學文獻所載『帽狀腱膜下出血發生原因：增加帽狀腱膜下出血危險性之主要因子為困難的器械生產及新生兒血液疾病。29%帽狀腱膜下出血個案發現有凝血病變，Ahuja等學者相信胎兒凝血病變，尤其是Christmas因子（凝血因子IX）缺乏是發生帽狀腱膜下出血的重要因素，他描述在９位帽狀腱膜下出血個案之檢驗中，有７位凝血試驗活性少於正常成人之15%，凝血試驗部分凝血酵素元時間（即前述之APTT）乃檢測依賴維生素K的凝血因子VII、IX、X及原凝血酵素（ prothrombin），故可推測是否這些凝血病變是最初即有或藉由爾後大的血腫導致凝血因子之不足而造成末期涓耗性凝血病變。其他造成嬰兒帽狀腱膜下出血之因素包括：早產、 巨嬰、胎頭過度鑄型、胎頭位置難產及急產。』WC:Subgalealhematoma.JAMA244:1597-8,1980 ），可見帽狀腱膜下出血、顱外出血及顱內出血，係胎兒此種凝血機轉異常所致，故上訴人腦水腫及腦出血現象台大醫院認為乃因發生缺血性休克所致，則被上訴人辯稱非生產過程造成為可採（臺灣高等法院民事判決 94年度醫上字第3號94年11月1日）。 ※被上訴人陳芳萍告知產婦胎兒有胎頭鑄型及頭皮水腫情形，於上午11時20分予會陰局部麻醉，於11時21分在真空吸引器協助下產下上訴人，為男嬰， 重2816克，有產房病理紀錄單可參（見原審卷第58頁）及接生紀錄表可證（見原審卷外放證物）。由上開資料可知，上訴人之母於8時30分，子宮口已經開啟4公分，此狀態至11時21分上訴人頭部外露時間近３小時，而上訴人母親已呈身心俱疲狀態，若仍期待以自然方式生產恐非易事，且卡在陰道口亦將增加上訴人遭受感染及窒息之危險。是以，被上訴人陳芳萍決定以真空吸引方式協助生產，以降低上訴人可能發生之危險，屬合理舉措。 按台大醫學院婦產部產科學之真空吸引生產文獻記載（見原審卷第 229頁），真空吸引之使用方法為慢慢增加負壓，直至到達0.6-0.8kg/cm2相當於40-60cmHg保持這個壓力，順產道方向往後拉，如果拉拽超過５次，且時間超過15分鐘，則可視為真空吸引使用失敗等語。因上訴人之母於91年 7月30日到院分娩時即有破水現象，嗣後子宮頸已充分張開，上訴人頭部已經外露，基於協助生產之必要，被上訴人陳芳萍乃選擇使用真空吸引器，依證人即上訴人之母生產當時在現場協助施行手術之護理人員張惠美證稱：「當時在生產的過程，我是當流動小姐在旁協助，本件母親在外面用力的時候，已經可以看到寶寶的頭髮，當時醫師內診發現胎兒已經有水腫的情形，我有告知家屬這個狀況，因為產婦已經比較累了，而且已經看到寶寶的頭髮了，所以我們決定要進產房協助產婦生產，醫生認為胎兒已經水腫，再拖下去會不妥，所以決定用真空吸引器，來協助孕婦生產。我們真空吸引器儀器設定壓力為55到60，這是正常值，本件的產婦在生產的時候，真空吸引器還沒有升高到正常值的時候，寶寶就已經生出來了。」等語（見原審卷第239頁筆錄）， 足見被上訴人陳芳萍於使用真空吸引器時時間短暫，壓力值在常規設定正常範圍內，並無違背技術成規，胎兒亦在短時間之內產出（證人張惠美證稱時間不到１分鐘，參同上筆錄），足見被上訴人陳芳萍斯時手術療程並無錯誤之處，上訴人指稱陳芳萍行為造成伊腦性麻痺病症云云，顯非有據。按醫學文獻所載『帽狀腱膜下出血發生原因：增加帽狀腱膜下出血危險性之主要因子為困難的器械生產及新生兒血液疾病。29%帽狀腱膜下出血個案發現有凝血病變，Ahuja等學者相信胎兒凝血病變，尤其是Christmas因子（凝血因子IX） 缺乏是發生帽狀腱膜下出血的重要因素，他描述在９位帽狀腱膜下出血個案之檢驗中，有７位凝血試驗活性少於正常成人之15%，凝血試驗部分凝血酵素元時間（即前述之APTT）乃檢測依賴維生素K的凝血因子VII、IX、X及原凝血酵素（ prothrombin），故可推測是否這些凝血病變是最初即有或藉由爾後大的血腫導致凝血因子之不足而造成末期涓耗性凝血病變。其他造成嬰兒帽狀腱膜下出血之因素包括：早產、巨嬰、胎頭過度鑄型、胎頭位置難產及急產。』（原文見原審卷第221頁WC:Subgalealhematoma.JAMA244:1597-8,1980），可見帽狀腱膜下出血、顱外出血及顱內出血，係胎兒此種凝血機轉異常所致，故上訴人腦水腫及腦出血現象台大醫院認為乃因發生缺血性休克所致，則被上訴人辯稱非生產過 程造成為可採（臺灣高等法院民事判決94年度醫上字第3號民國94年11月1日）。 ※按生產造成帽狀腱膜下出血的原因不外乎外力（即器械式輔助生產）及自身凝血問題，有卷附之財團法人新光吳火獅紀念醫院、臺灣婦產科學會函文可徵（見臺灣彰化地方法院檢察署偵查卷九十二年度偵字第五六一二號卷第八一、九七頁），本案被害人張翔惟確因帽狀腱膜下出血，導致出血性休克死亡，渠除頭皮下出血外，並無全身性廣泛出血，腸胃或其他部位亦無出血或異常現象，可排除血液凝固機轉先天缺損病變乙情，業有前述中山醫學大學病理科解剖鑑定報告，暨法醫師蔡崇弘、彰基醫院新生兒主治醫師余偉傑證言可稽，況證人余偉傑醫師明確證稱：真空吸引器能到達頭顱骨外層肌腱位置，本案新生兒出血是在頭部特定部分，先天性凝血功能異常的機率不高，在顱內沒有出血情形下，由真空吸引器引起的機會較高等語（見 本院卷第六四頁及其反面），復核與中山醫學大學病理科解剖鑑定報告相符。考之真空吸引器乃婦產科診所產房之基本設備品，此觀彰化縣衛生局九十二年八月八日、彰衛醫字第０九二００二五六四八號函文所附之醫療機構設置標準自明（見臺灣彰化地方法院檢察署偵查卷九十二年度 偵字第五六一二號卷第四四頁），並為被告所不否認，自承：當初要申請開業時，衛生局的基本設備檢測試事項就有真空吸引器，剛開始皓生時伊就有買，買了二支。伊和伊太太都沒有將真空吸引器丟掉，因為三年會複檢一次，診所裡其他人員也不會擅自將真空吸引器丟掉等語（見臺灣彰化地方法院檢察署偵查卷九十二年度偵字第五六一二號卷第八頁、第九頁反面、第十頁），是被告於九十年十 月二十三日替鞠小鳳接生時，皓生診所內理應存有真空吸引器，始符常理，被告卻履稱該診所無真空吸引器云云，除不符常情外，亦與徐全英病歷所載及證人陳金桃證言相悖，又其所稱未以真空吸引器幫鞠小鳳助產一詞，復與測謊鑑定結果相左，已啟人疑竇。而目前仍任職皓生診所護士之證人張瑋菁、游美雲、柳桂琳，亦口徑一致地附和被告並為迴護之證詞，更屬可疑。果被告未以真空吸引器替 鞠小鳳助產，何須一再掩飾皓生診所內存有真空吸引器之事實？本院綜合上開各情，並佐以被告就有無對鞠小鳳使用真空吸引器引產一事，經測謊結果確呈不實反應，認定被害人張翔惟係因被告生產過程之引產操作，造成外傷性帽狀腱膜下出血。被告各節所辯及證人張瑋菁、游美雲、柳桂琳有瑕疵之證詞，均不值採信。 按母體有疾病或衰竭（如心臟病、肺受傷或功能不全、產中感染、神經性疾病）、第二產程過長、胎兒窘迫、臍帶脫垂、胎盤早期分離、胎心有問題、下降或內轉不好等適應症，始有適當使用真空吸引器輔助生產之需要，且使用真空吸引器時，應注意選擇最適當大小之真空吸引器，放在胎頭上，要儘量靠近枕骨，注意不要吸到子宮頸或陰道壁，須慢慢增加負壓，速度每二分鐘增加０．２ｋｇ／ｃ㎡，直至到達０６～０．８ｋｇ／ｃ㎡相當於４０～６０ｃｍＨｇ保持這個壓力，順產道方向往後拉，拉曳時要配合子宮之收縮及母親之用力（ｂｅａｒｉｎｇｄｏｗｎ　ｅｆｆｏｒｔｓ），在子宮不收縮時暫停，牽引方向與帽蓋約呈直角，斜方向或搖晃之牽引會增加頭皮損傷；如果拉曳超過五次，且時間超過十五分鐘，則可視為真空吸引器使用失敗，可考慮改用剖腹產，及避免在胎頭連續置放真空吸引器三十分鐘以上，以免引起頭皮傷害，當胎頭拉出時，即應放鬆壓力等方法（ 見臺灣彰化地方法院檢察署偵查卷九十二年度偵字第五六一二號卷第九七至九九頁）。被告係婦產科醫師，領有醫師證書、婦產科專科醫師證書各一紙在卷可稽（見臺灣彰化地方法院檢察署偵查卷九十二年度偵字第五六一二號卷第二八、二九頁），並自承從八十二年間開始擔任婦產科醫師，對有關之生產方式及使用真空吸引器受過訓練且很熟悉（見本院卷第一九八、二００頁），則其當熟知上揭事項為是，因之，被告替鞠小鳳接生時，依法即負有前開注意義務。而依調閱之皓生診所鞠小鳳病歷，懷孕週數三十七週，依生產過程監視紀錄，母體子宮收縮正常，胎兒心跳正常，過程無缺氧 現象，第二產程二十八分，順產，於九十年十月二十三日二十一時五十八分，以自然產方式娩出被害人張翔惟，體重三千二百公克、頭圍三十三公分，可知本案並無何產婦鞠小鳳生產困難、第二產程過長或胎兒過大等相關情事，被告理應無使用真空吸引器輔助生產之需要，又無其他不能注意之情形，詎其竟疏未遵守上開注意事項，於引產過程中不當使用真空吸引器，肇致被害人張翔惟因帽狀腱膜下出血死亡，其有業務上過失甚明，且被告之業務過失行為與被害人張翔惟之死亡結果間，顯有相當因果關係（臺灣彰化地方法院刑事判決九十三年度訴字第一○○號）。 2、真空吸引器操作過程是否確有不當： ※本件原告生母於生產時，即係由原告之父簽署分娩手術同意書及麻醉術同意書（參原告生母吳雅惠病歷），而依分娩手術同意書背面分娩手術說明第六點記載，分娩過程中，在子宮頸全開之後，有可能因胎兒窘迫、本身疾病或體竭產程停止，而需要施行「產鉗」或「真空吸引」助產。是以，本件原告之父既已簽署手術同意書，自應推定已閱讀相關說明，知悉手術療程可能發 生之狀況，並授權醫師得視情況採行最佳方式助產。就此一部分而言，當認醫師已盡告知義務。 另依證人即原告之母生產當時在現場協助施行手術之護理人員張惠 美證稱：「當時在生產的過程，我是當流動小姐在旁協助，本件母親在外面用力的時候，已經可以看到寶寶的頭髮，當時醫師內診發現胎兒已經有水腫的情形，我有告知家屬這個狀況，因為產婦已經比較累了，而且已經看到寶寶的頭髮了，所以我們決定要進產房協助產婦生產，醫生認為胎兒已經水腫，再拖下去會不妥，所以決定用真空吸引器，來協助孕婦生產。我們真空吸引器儀器設定壓力為五十五到六十，這是正常值，本件的產婦在生產的時候，真空吸引器還沒有升高到正常值的時候，寶寶就已經生出來了。」（參本院 九十三年十二月二十三日言詞辯論筆錄第三頁），足見本件被告陳芳萍醫師於使用真空吸引器時，確係本於上開事實及考量，此外， 被告陳芳萍醫師使用真空吸引器協助生產時，其壓力值亦符合規範 ，且其使用時間非常短暫，亦無違背技術要求，就其決定使用真空 吸引器協助生產一節而言，並無不當之處。至於，陳芳萍醫師決定 使用真空吸引器協助生產，而不採行其他方式，例如剖腹生產或使 用產鉗，其決定是否不當？按所謂剖腹生產或以真空吸引器、產鉗協助生產，其目的均係為使母子平安順利完成分娩療程，不論施行 何種方式，倘其目的已達，且其施行某項手術之行為亦未違反技術 規範時，該種手術即為適當手術，並無孰優孰劣之別。況本件原告之母到院時，子宮頸已開，原告頭部已經外露，此時倘採行剖腹產手術，將影響子宮頸日後之緊密度，是否確為最佳選擇，非無疑問 。至於產鉗部分，其原理與真空吸引器相去不遠，其效果未必較優，原告所謂尚有其他選擇，顯無所據。（臺灣臺北地方法院民事判決92年度醫字第7號（民國94年2月25日）。 3、使用真空吸引器是否為造成腦部蜘蛛膜下出血原因？ ※本件復檢送行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院鑑定，鑑定結果認定：根據ＷｉｌｌｉａｍＯｂｓｔｅｔｒｉｃｓ，２０ｔｈ ｅｄｉｔｉｏｎ，ｐ９９８，使用真空吸引並不會增加胎兒臚內出血（ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ）的機會，而腦部蜘蛛膜下出血為臚內出血的一種」。（臺灣臺北地方法院八十八年度自字第二八號刑事判決） ※然查真空吸引器（VACCUM EXTRACTOR ）之使用，常導致胎兒頭顱血腫、顱內出血和胎兒死亡（徐千田著「產科學」第九七四頁參照）。（臺灣臺北地方法院八十六年度訴字第二八八二號民事判決） 4、窘產應該如何助產？僅以真空吸引器助產而未為剖腹產是否即有過失？ ※依國立台灣大學醫學院附設醫院鑑定結果認「根據病歷記載，下午一時產婦被送入產房，於下午一時卅分出現胎兒窘迫，由於此時子宮頸口已全開，且胎頭已下降，因此醫師以真空吸引的應變措施來處理並無不當。之後由於真空吸引協助生產失敗，而使用剖腹生產，於下午二時廿四分產下女嬰。審視其間醫師處置方式相當緊湊，並無延誤時機之過失」。（臺灣臺北地方法院八十六年度訴字第二八八二號民事判決） ※本件爭點在於：被告李○光等四人，未對自訴人林○雯採行剖腹產之不作為，是否有業務上之過失，造成謝○杰受到重傷害。 被告等人未對林淑雯採行剖腹產之不作為」，與「謝伊杰罹患腦性痲痹之結果」間，不具備因果關係，亦非被告等人所能預見： 經查生產過程中，因難產、缺氧、窒息、臍帶繞頸等情形，均有可能導致腦部的傷害，可能造成胎兒腦性麻痺；又 依Williams文獻（表39-4）記載，胎兒腦性麻痺大部份和 生產無關，業經行政院衛生署醫事審議委員會第二次鑑定 無誤，有該署92年10月16日衛署醫字第0920212369號函一 份在卷可按（鑑定意見第1、5點、本院卷2第26頁）。從 而腦性痲痹之發生原因既有各種可能，又因為目前醫學上仍無法診斷胎兒在產前是否有腦性痲痹之可能，已如前述 ，因此據此足證，依照目前醫學水準，無法在產前診斷胎兒發生腦性痲痹之原因，並採取必要之預防措施。 次查根據Williiams產科學所載，剖腹生產和腦性麻痺無關，意即剖腹生產並不會減少腦性麻痺之發生；且依該項文獻（1049頁）所記載，選擇剖腹生產不會較自然生產可避免腦性麻痺；本件自訴人謝伊杰之腦性麻痺，在現行醫學上，無法事後檢查是因生產過程造成或母體懷孕時即已形成，或在懷孕當中發生的，但以現有的資料記載，沒有發現在生產過程中可能會造成謝伊杰之腦性麻痺的因素， 業經行政院衛生署醫事審議委員會二次鑑定無誤，有該署91 年6月26日衛署醫字第0910041538號函（鑑定意見第2 點、91年度他字第308號卷第41頁反面）、92年10月16日衛署醫字第09202 12369號函各一份在卷可按（鑑定意見第5、9點、本院卷2第26頁）。從而據此足證，未行剖腹產與腦性痲痹之間，欠缺自然科學與經驗法則上之因果關係，從而根據刑法上之因果關係條件理論加以判斷，二者之間，即欠缺因果關係。且被告等人既無法在產前預知謝伊杰罹患腦性痲痹之可能，則在客觀上亦無從預見未採行剖腹產之不作為，將導致謝伊杰罹患腦性痲痹之結果，因此就該項因果歷程並無預見可能性。（臺灣臺北地方法院刑事判決91年度自字第517號（中華民國94年7 月25日） ※依原告之母病歷顯示，原告之母係在九十一年七月三十日上午七點 四十五分因產痛至被告基隆分院進行分娩手術，而依歷次產檢推測 ，原告之母之預產期原為八月四日，其在懷孕第三十九週即七月三十日因產前陣痛及早期破水（PROM）而提前生產，斯時胎兒即原告之心音（跳）為每分鐘一百四十下，而原告之母子宮口開口（Cx.Os）已達四公分寬，七月三十日自上午八點三十分起至十一時止，原告之母之子宮頸開口由四公分寬逐漸至十公分寬（參病歷中接生紀錄表），可資注意者，原告之母於上午十時許，其子宮口即已開啟至九公分寬，時間持續約半小時，其後至十時三十分許，子宮口 已開啟至約十公分寬，此一狀態持續近四十分鐘後，於十一時二十一分在真空吸引器協助下完成生產程序（參病歷中接生紀錄表） 另依生產紀錄單記載，原告之母係在七時三十分許因陣痛開始而至被告醫院待，至十時四十分子宮口全開，參酌接生紀錄表之記載，斯時原告生母子宮口之開啟寬度已達十公分許。由上開資料可知，原告之母於到院時子宮口已經開啟四公分，於此一狀態下，原告之頭顱已部分外露，至十一時二十一分止，原告頭部外露時間近三小時，而依原告之母病歷中接生紀錄表嬰兒特殊狀況欄 Special conditions of Baby）之記載，原告母親於到院前已經破水超過二十四小時，原告在此種缺乏羊水浸潤狀況下，其生產過程有未如正常狀況順遂，當可預期，而原告母親生產當日自八時三十分到院起至十一時止，歷經約三小時之催產過程，已呈身心俱疲狀態，若仍期待原告之母以己力自然生產，恐非易事，且亦將增加原告遭受感染危險。 是以，被告陳芳萍醫師決定以器械協助生產，以降低原告可能發生之危險，當屬合理舉措。 按分娩療程乃醫療手術行為之一種，此一過程中，有可能需依現場情形立即決定採行何種手術措施，例如會陰切開、使用產鉗、真空吸引器等，而決定採行何種手術措施，於生產之際往往無法有充分時間於床榻說明，是以，實務作法常常是在到院待產時，即由院方或醫師交付產婦或其家屬一份手術同意書，於閱覽後簽名，授權醫師得視分娩過程而決定採行何種手術以協助生產。 此種簽署手術同意書之行為，中外皆然，不能因此即認為書面告知非口頭告知，而分娩過程中所遭遇之情況不一而足，自不可能期待臨床醫師於臨事之際逐一徵詢病患或家屬意見，是醫療院所於手術實施之前，須臾有餘之際給予家屬書面同意書，並要求家屬閱覽後簽署，當認為已盡告知義務，倘家屬確有不明之處，自應於簽署之前提問請求釋疑，非於事後再就此一書面文書質疑其效力。（臺灣臺北地方法院民事判決92年度醫字第7號（民國94年2月25日） ※原告主張被告當知倘若以催產素治療而無效時，應即作剖腹產，而不應以產鉗或吸引器引產。被告未為準備，致發現胎兒窘迫時，已措手不及，又未能及時剖腹解救D，被告此部分醫療行為有過失；又依D死亡證明書所載，其死亡原因為頭皮下出血、低血溶性休克與缺血性腦病變，顯係使用真空吸引器所致，被告醫療處置亦有過失云云。 依鑑定結果認「根據病歷記載，下午一時產婦被送入產房，於下午一時卅分出現胎兒窘迫，由於此時子宮頸口已全開，且胎頭已下降，因此醫師以真空吸引的應變措施來處理並無不當。之後由於真空吸引協助生產失敗，而使用剖腹生產，於下午二時廿四分產下女嬰。審視其間醫師處置方式相當緊湊，並無延誤時機之過失。因此無法認定醫師之處置過程是造成新生兒低血溶性休克，以及缺血性腦病變之原因。」、「根據病歷記載，醫師使用真空吸引器協助生產，但未使用產鉗。至於新生兒頭皮下出血，可能是生產過程中受傷受所致，但也可能原因不明，因此無法確切認定是真空吸引器造成」、「至於新生兒之死亡原因，根據病歷記載是頭皮下出血、低血溶性休克與缺血性腦病變。這些病症可能是胎兒窘迫造成，但是綜觀病歷所載，並無證據顯示醫師之醫療處置是造成胎兒窘迫之原因。」，原告主張被告有前揭過失乙節，即委無足採。（臺灣臺北地方法院民事判決八十六年度訴字第二八八二號（民國八十八年十一月二十六日）。 5、新生而死亡與真空吸引器使用之因果關係？ ※至於新生兒頭皮下出血，可能是生產過程中受傷受所致，但也可能原因不明，因此無法確切認� 回應(0)

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